PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION (PIH)

Pregnancy Induced Hypertension (PIH) adalah masalah perubatan yang kerap dialami oleh wanita semasa mengandung. Menurut  American College of Obstetricians and Gynecologist (2002), PIH boleh diklasifikasikan kepada empat kategori iaitu Gestational Hypertension, Chronic Hypertension, Preeclampsia dan Superimposed Preeclampsia.

1. Chronic Hypertension ditakrifkan sebagai tekanan darah yang melebihi 140/90 mm Hg sebelum hamil atau sebelum minggu ke-20 kehamilan. 
2. Gestational Hypertension ialah peningkatan tekanan darah secara onset selepas minggu ke-20 kehamilan namun jika peningkatan tekanan darah itu turut disertai dengan edema dan proteinuria ia menunjukkan berlakunya Preeclampsia.
3. Preeclampsia didefinisikan sebagai tekanan darah tinggi (140/90 mmHg atau lebih semasa kehamilan atau peningkatan tekanan sistolik sebanyak 30 mmHg dan diastolik sebanyak 15 mmHg berbanding dengan tekanan darah pada peringkat permulaan kehamilan) dan protein yang berlebihan dalam urin selepas 20 minggu kehamilan. Ia turut dikenali sebagai toxaemia dan merupakan komplikasi kehamilan yang utama dan boleh menyebabkan kelahiran pramatang, tumbesaran janin terencat, kematian janin serta maternal mortality. Preeclampsia terjadi kira-kira 10% daripada semua kehamilan seluruh dunia. Gejalanya bermula di trimester akhir kedua atau ketiga, biasanya selepas minggu ke-32. Sesetengah wanita akan mengalami preeclampsia seawal minggu ke-20 namun ini jarang berlaku. Preeclampsia juga boleh berlaku sehingga enam minggu selepas bersalin iaitu “Postpartum Preeclampsia”. Tempoh 24 hingga 48jam selepas bersalin adalah masa yang berbahaya bagi ibu dan simptom serta gejala preeclampsia hendaklah diperhatikan. Eclampsia pula merupakan satu keadaan konvulsi atau koma pada ibu mengandung, berlaku sekurang-kurangnya sekali diantara minggu ke-20 mengandung sehingga minggu ke-6 selepas bersalin akibat hipertensi. 
4. Superimposed Eclampsia pula merupakan peningkatan secara mendadak tekanan darah pesakit, oliguria, peningkatan serum creatinine, pendarahan di retina dan seterusnya mungkin akan berlaku  konvulsi.

PATOFISIOLOGI

Walaupun terdapat beberapa teori yang menerangkan dasar preeclampsia, tiada siapa yang tahu sepenuhnya sebab-sebab yang menyebabkan keadaan ini.Teori yang paling biasa pada masa kini ialah terdapatnya runtuhan penerimaan janin oleh sistem keimunan ibu. Preeclampsia menyebabkan penyempitan pembuluh darah dan mengurangkan aliran darah ke placenta, ginjal dan  organ lain. Untuk mengatasi penyempitan ini dan mengendalikan aliran darah ke tisu, tekanan darah meningkat. Selain itu, peningkatan tekanan darah juga sering dikaitkan dengan sistem Renin-Angitensin-Aldosterone.  

GOLONGAN BERISIKO

1. kehamilan pertama kali (primigravida). 
2. sejarah keluarga seperti ibu atau kakak yang menghidap preeclampsia juga memberi risiko kepada saudara atau anak perempuan untuk menghidapinya. 
3. ibu hamil pernah mempunyai latarbelakang preeclampsia pada kehamilan lalu, kemungkinan untuk menghidapnya pada kehamilan seterusnya juga besar. 
4. ibu yang terlalu muda atau berumur dalam kategori kurang daripada 20 tahun atau lebih dari 35 tahun 
5.  Kehamilan melalui kaedah in vitro fertilization 
6. Ibu hamil yang sememangnya menghidap tekanan darah tinggi, penyakit ginjal atau autoimun  
7. Penghidap Diabetes Melitus atau keadaan di mana saluran darah yang luar biasa pada ibu-ibu hamil yang menghidap diabetes boleh menyebabkan terjadinya tekanan darah tinggi di akhir kehamilan. 
8. kehamilan kembar.

MANIFESTASI KLINIKAL

Dalam kebanyakan kes preeclampsia, tidak terdapat sebarang simptom, maka itulah sebabnya tekanan darah perlu diperiksa dan ujian protein dalam urin penting dibuat pada setiap kali lawatan antenatal. Preeclampsia boleh diklasifikasikan melalui gejala tiga serangkai iaitu hipertensi, proteinuria dan edema. Edema berlaku serentak dengan peningkatan berat badan. Walau bagaimanapun, keadaan ini tidak semestinya merupakan tanda preeclampsia kerana sesetengah wanita hamil memang mengalami pembengkakan terutamanya di sekitar pergelangan tangan dan buku lali. Proteinuria berlaku apabila protein dikesan di dalam urin. Biasanya, ia merupakan tanda utama kewujudan preeclampsia semasa hamil. Keadaan ini biasanya hilang selepas bersalin. 

Jika preeclampsia menjadi amat teruk,mungkin terdapat sakit kepala yang malar atau tiada henti, penglihatan terganggu seperti kabur atau ternampak tompokan cahaya  dan rasa sakit dibahagian atas sebelah kanan abdomen (epigastric). Penghasilan urin juga berkurangan dan mungkin terdapat darah didalam urin serta mengalami hiperreflexia. Jika rawatan tidak diberikan pada peringkat ini, wanita itu mungkin mengalami sawan,pengsan malahan strok.

Simptom lain preeclampsia ialah air kencing mengandungi albumin. Simptom  ini biasanya timbul di peringkat akhir kehamilan iaitu apabila kehamilan masuk ke peringkat lapan bulan. Ia menyebabkan sedikit kerosakan dengan menimbulkan beberapa kesan seperti timbunan ‘fibrin’ pada saluran darah di seluruh badan. Saluran darah ibu kemudian menjadi kuncup dan mudah ditembusi cecair darah. Kerosakan ini berlaku di semua organ yang penting seperti buah pinggang, hati dan otak. Ekoran daripada kerosakan ini tekanan darah meningkat. Albumin dari darah akan keluar melalui saluran kencing kerana berlakunya kebocoran pada saluran darah dalam buah pinggang. Jika keadaan ini berlarutan dan tidak dikawal, kerosakan pada saluran darah di seluruh tubuh boleh menjadi teruk sehingga menyebabkan buah pinggang rosak dan tidak boleh digunakan lagi. Ini akhirnya akan menyebabkan apa yang digelar ‘acute renal shut down’. 

PENGURUSAN & PERAWATAN

Preeclampsia ialah penyakit yang progresif dan sebaik sahaja berlaku,belum ada cara pada masa ini untuk menterbalikkannya. Hanya ada satu sahaja rawatan iaitu melahirkan bayi kerana setelah bayi dilahirkan proses preeclampsia akan terbalik semula secara spontan. Berehat ketika hamil mungkin melambatkan perkembangan penyakit ini dan penting dalam pengurusan perawatan. Jika keadaan tenat, pesakit  mungkin dimasukkan ke dalam hospital supaya tekanan darah dapat diperiksa dengan kerap dan perkembangan bayi dapat diawasi. Jika tekanan masih kekal tinggi walaupun setelah berehat, beberapa jenis ubat boleh diberikan untuk menurunkan tekanan darah. Ibu-ibu yang mengalami masalah preeclampsia kadangkala perlu melahirkan kandungan lebih awal daripada biasa.

Pengurusan perawatan preeclampsia adalah berbeza mengikut tahap keterukan penyakit. Wanita hamil yang mengidap preeclampsia yang tidak teruk perlu dimasukkan ke hospital untuk pemantauan dan Complete Rest in Bed (CRIB). Berehat akan mengurangkan rembesan Aldosteron, membenarkan dieresis serta mengurangkan rennin plasma dan Angiotensin II. Meskipun Diazepam seringkali digunakan namun kesannya tidak terbukti. Pesakit akan dibenarkan pulang apabila tekanan darah kembali normal namun rawatan antenatal perlu dilakukan seminggu sekali dan induksi bersalin patut dirancang apabila bayi matang. Sekiranya keadaan pesakit semakin teruk, pesakit akan dinilai untuk menentukan cara melahirkan yang selamat. Prognosis pesakit yang mengalami preeclampsia yang tidak teruk adalah sangat baik sekiranya diberikan rawatan yang bersesuaian.

Pengurusan perawatan bagi wanita yang mengidap preeclampsia teruk adalah berbeza dimana pesakit akan diberi terapi medikasi untuk mengelakkan konvulsi dan untuk melahirkan bayi yang hidup tanpa memberi risiko kepada ibunya.  Infusi intravena Magnesium Sulphate akan diberikan untuk menghalang konvulsi. Diantara minggu ke-24 sehingga minggu ke-28 kebanyakan doktor akan menggunakan langkah konservatif seperti CRIB, ubatan dan pemantauan untuk memberi lebih masa kepada fetus untuk membesar dan menjadi matang didalam uterus. Pesakit preeclampsia yang teruk akan diberi ubat-ubat anti-konvulsi seperti Paraldehyde, koktail litik yang mengandungi Chlorphromazine 50mg, Promethazine 50mg dan Pethidine 50mg. Pesakit juga  akan diberi infusi intravena Diazepam 20mg/Liter, 5% Dextrose untuk mendapat keputusan yang cepat dalam pentitratan dos melawan kesedaran yang dikehendaki. Penggunaan diuretic tidak memberi kesan dalam rawatan preeclampsia kerana ia mungkin memberi keburukan kepada fetus. Bukan semua preeclampsia mengalami retensi cecair.

Seringkali kelahiran perlu dipaksakan secara ‘induction of labour’ lebih awal, iaitu satu atau dua minggu sebelum tarikh kelahiran sebenar. Dalam keadaan cemas apabila penyakit ini menjadi sangat teruk seperti yang ditunjukkan oleh tekanan darah tinggi ataupun kencing manis yang mengandungi terlalu banyak albumin maka kelahiran dengan serta merta perlu dilakukan. Kadangkala dalam keadaan sebegini, doktor perlu melakukan kelahiran secara pembedahan cesarean untuk menyelamatkan bayi dan ibu.

Semua wanita yang menghidap hipertensi semasa hamil perlu menjalani pemeriksaan tekanan darah secara berkala di klinik kesihatan berdekatan selepas bersalin. Lazimnya tekanan darah akan kembali normal selepas 6 minggu tempoh berpantang namun ia mungkin mengambil masa yang lebih panjang bagi sesetengah wanita. Pengambilan ubatan bagi mengawal tekanan darah akan dikurangkan secara berperingkat-peringkat sebelum diberhentikan bukan secara mengejut. Penggunaan ubat Methyldopa dalam tempoh selepas bersalin adalah tidak dibenarkan kerana risiko berlaku kemurungan adalah tinggi. Wanita yang menghidap hipertensi yang sedia ada sebelum hamil boleh kembali mengambil semula ubatan hipertensi yang diambil sebelum mengandung. Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor(ACE-I) dan Angiotensin Receptor Blocker(ARB) adalah selamat untuk diambil oleh wanita yang menyusu badan. Walau bagaimanapun, pengambilan Diuretics tidak digalakkan bagi wanita yang menyusu badan bagi mengelakkan perasaan kehausan yang melampau. Peningkatan tekanan darah yang tidak terkawal boleh terjadi selepas bersalin dan keadaan ini perlu dipantau kerana ia mungkin satu symptom eclampsia yang masih boleh berlaku selepas bersalin. Jika tekanan darah kekal tinggi selepas tiga bulan bersalin, wanita tersebut boleh di diagnosa mengidap hipertensi yang kronik.

Wanita yang berisiko menghidap hipertensi dan preeclampsia semasa mengandung adalah turut berisiko mendapat penyakit jantung serta kardiovaskular apabila umur mereka semakin meningkat. Oleh yang demikian, mereka perlu dinasihatkan untuk menjalani pemeriksaan susulan secara berkala sepanjang hayat mereka.